비뇨기과 개원의 두진경

우리의 삶은 일반적으로 어떤 기준을 딱 잘라서 정상 비정상으로 이분법으로 나눌수 없음에도 불구하고 많은 경우 어떤 기준을 정하고 정상, 비정상으로 나눠서 비정상을 비난하는 경우가 너무나 많이 있다.

그런 기준을 정할때 많은 경우 통계를 사용해서 99 percentile 이거나 95 percentile 로 양측 검정, 혹은 단측검정으로 기준이 정해진것을 가지고 그 범위를 벗어난것을 비정상이라고 하고 안좋게 생각하는 경우가 많다. 

정액검사도 똑같은 경우에 해당된다.

많은 경우에서 WHO에서 정해준 정상 정액검사 기준을 사용하는데, 해석하는 내용을 보면 이 기준을 만족하면 남자의 경우 불임원인이 아니라고 이야기하고, 이 기준에 충족하지 못하면 절대 아이를 못낳는 경우로 치부되는 경우가 너무나 많이 봐왔다. 

어떤 통계로 만들어진 기준을 해석할때는 그 통계가 어떻게 만들어졌는지 반드시 알아야 해석도 올바르게 할수 있는데, 통계에 대한 기준이 어떻게 만들여졌는지 전혀 이해를 하지 않고 기준만 가지고 정상, 비정상으로 나누는 이분법적인 방식이 우리 일상생활에는 너무도 많은것 같다. 

정액검사를 보자. 

지금은 2010년도에 만들어진 WHO의 정액검사 기준을 사용하는데, 이 기준이 어떻게 만들여졌나 하면, 

아이를 가지기 위해서 1년간 노력해서 1년 이내에 여성에게 임신을 할수 있었던 남성을 대상으로 한 건데, 이 남성은 3개 대륙의 9개 나라 (대부분은 유럽국가이고, 나머지는 중국, 오스트레일리아, 미국등이 포함됨. 우리나라는 없다.) 의 남성이다. 

위남성 1953명의 정액을 모아서 검사했을때, 하위 5%에 해당되는 기준을 보니 2010년도에 만들어진 WHO의 임신이 가능한 최소한의 정액검사 기준이라는 것이다. 

(참고문헌에 나오는 정액검사 기준을 정할때 5percentile로 맞춰서 기준을 정했다는 표)

위의 기준을 잘 해석해보자.

그럼 WHO 기준을 통과 못하면 임신이 안되는것이 아니다. 위의 데이터는 모두 임신이 되었기 때문이다. 

그럼 WHO 기준을 통과하면 모두 임신이 될까? 그것도 아니다. 임신이 안되는 남성의 정액도 WHO 기준을 통과하는 경우가 매우 많다. 

WHO의 정액검사 기준은 위의 배경을 봤을때,

당연히 남성을 불임이다 아니다라고 구분하는 기준이 아니라는 것이다. 정액검사로 불임이라고 진단내릴수도 없다. 

WHO 정액검사 기준을 충족하지 못한다면 아이가 안생길때 좀 더 추가적인 검사를 한번 해보는것이 좋겠다 하는 정도이지, 반드시 이상이 있는 것이므로 어떤 검사를 반드시 해야 한다 라는 그런 절대적인 기준이 아니라는 것이다. 

불임의 변수는 다양하게 있다. 정액검사 한가지로 모든것을 판단하지 말자. 

[참고문헌] 

Cooper TG, Noonan E, Eckardstein SV et al. World health organization reference values for human semen characteristics. human reproduction update 2010;3:231-345

많은 여성들이 50대 전후가 되면 여성호르몬이 없어지는 갱년기 증상으로 인해서 고생을 하는 여성분들이 있다. 잘 아시다시피 갱년기 증상은 얼굴이 화끈거리고 갑자기 붉어지고(얼굴 홍조, hot flash), 갑자기 덥고 땀나기도 하고, 감정기복이 있으면서 심하면 우울증까지 올수도 있다. 또한 갱년기증상은 배뇨증상도 있을수 있는데, 보통은 소변을 자주 보러가고 급하게 소변을 보는 배뇨증상이 있기도 한다.

일반적으로는 이런 갱년기 증상의 경우 원인으로는 폐경때문에 그런 것이기 때문에 보통은 여성 호르몬을 투여하여 치료하는게 현재의 치료인데, 여성호르몬을 인위적으로 투여하면 체내에서 생셩되는것과는 달리 여러가지 문제점이 있을수 있다. 일반적인 부작용으로는 질출혈, 자궁내막암이나 유방암 등이 좀 증가될수 있다고 하고, 혈액이 좀 끈적이는 정맬혈전증으로 인한 여러가지 증상도 있을 수 있다.

이러한 부작용때문에 여성호르몬제대신 다른 약물치료를 할수 있는데, 최근 조금 효과가 있는것중 하나가 비뇨의학과에서 쓰는 과민성방광(overactive bladder) 약물이다.

여성들이 나이가 들면 들수록 소변을 자주 보고 급하게 보는 배뇨증상이 심해지는데 이런 과민성방광 증상을 치료하기 위한 약이 여러종류가 나와 있는데, 그중 옛날에 나와서 지금은 부작용으로 그닥 잘 쓰이지 않는 oxybutynin 제제가 갱년기 증상중 얼굴이 갑자기 화끈거리고 붉어지는 증상에 효과가 있는 결과가 있다.

2016년도에 미국에서 나온 데이터인데, oxybutynin 15mg 서방형 제제를 하루 한번씩 투여해보니 여성갱년기증상중에 얼굴이 갑자기 붉어지고 화끈거리는 증세가 상당히 좋아졌다는 결과이다. (참고문헌 1)

(참고문헌 1에 나오는 표)

조금 더 옛날 연구결과에서는 oxybutynin 5-10mg 을 하루 복용으로 여성 갱년기 증상중 땀이 갑자기 많이 나는 다한증 (postmenopausal hyperhidrosis) 에도 효과가 있다는 보고도 있다. (참고문헌 2)

즉 위의 결과를 종합해보면, 소변을 자주 보고 급하게 보는 과민성방광 여성환자의 경우에 얼굴이 화끈거리고 빨개지는 증세와 다한증이 있을때 oxybutynin 이 배뇨증상과 갱년기 증상 두개에 모두 효과가 있을 수 있는 좋은 약제일수 있다는 것이다.

일반적으로는 남성의 경우 갱년기 증세가 심하지 않다고 알려져 있지만, 특히 전립선암으로 남성호르몬 차단요법을 시행하고 있는 남성환자의 경우에도 여성갱년기증상처럼 똑같이 얼굴에 홍조 증세가 있을수 있는데, 이때도 oxybutynin 2.5mg 을 하루 두번씩 복용하니 아주 좋아졌다는 결과도 최근 나오고 있다. (참고문헌 3)

물론 oxybutynin 약제도 부작용이 어떤 환자의 경우 심할수 있는데 가장 흔한 부작용은 입이 자꾸 마려워서 물을 삼키는 증상(dry mouth)와 변비(constipation)이 심할수 있다. 

따라서 갱년기 증상으로 얼굴 홍조(얼굴 붉어짐)가 심하고 땀이 많이 나는 환자들은, 특히 과민성방광이 있는 여성환자를 대상으로, 호르몬 대체제로 oxybutynin 제제를 복용하면 두마리의 토끼를 잡을 수 있는 좋은 약제 선택이 될수도 있을것 같다.

물론 담당의사와 상의하는 것이 가장 첫번째로 중요할 것이다. 

[참고문헌]

1..Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group. Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause. 2016;23:1214-1221.

2. Kim WO, Kil HK, Yoon KB et al. Treatment of generalized hyperhidrosis with oxybutynin in post-menopausal patients. Acta Derm Venereol. 2010;90(3):291-3. 

3. Smith TJ, Loprinzi CL, Deville C. Oxybutynin for Hot Flashes Due to Androgen Deprivation in Men. N Engl J Med. 2018;378(18):1745-1746. 

보통 어떤 질환이 있을때 약물치료와 수술이 있으면 일반적으로는 약물치료를 먼저 하다가 정 안될때 수술로 전향하는 경우가 많다. 수술이 100% 효과를 기대할수도 없고, 수술에 대한 부작용이 약물에 의한 부작용보다 훨씬 크고, 또한 비용도 수술이 처음 보기에는 꽤 커 보이기 때문이다.

그런데 요새는 대부분 질환들이 꾸준히 장기간 약물복용하는 경우가 많아지면서 과연 평생 약물복용하는 것이 수술에 비해서 경제적인 효과가 있는지 궁금한 경우가 많아졌다.

전립선비대증의 치료 역시 평생 약물치료를 하는 경우도 있고, 어떤 경우는 수술을 먼저 하기도 한다. 과연 이때 경제적인 관점에서 약물치료를 하는 것이 나은건지, 아니면 수술이 더 나은건지 이전부터 궁금해 하는 경우가 있었다.

앞서 이야기했듯이 어떤 치료방법을 결정할때 약물치료가 좋은지, 수술이 좋은지는 경제적인 관점 뿐만 아니라 부작용 유무도 확인해야 하고, 어떤 환자에게 어떤 치료가 좋을지는 일률적으로 이야기하기는 불가능하다.

그러나 여기서는 경제적인 관점만 이야기해보고자 한다.

최근에 아주대의대에서 우리나라의 데이터를 발표했는데, 전립선비대증 환자를 대상으로 약물치료와 수술적 치료의 비용을 연도별로 조사했다.

물론 처음에는 약물치료비가 비용대비 효과가 아주 컸지만, 5년이상 시간이 지나가면서 5년뒤부터는 수술적 치료의 비용대비 효과가 약물치료보다 더 커지는 것을 확인했다고 한다. (1)

(참고문헌 1에 나오는 표. 우리나라 데이터)

혹자는 반론하기를, 울나라는 약제비 비중이 크고, 의료비가 선진국보다 싸기 때문에 수술비가 선진국보다 싸서 우리나라만의 특수한 상황이라고 이야기할수도 있다. 물론 일리있는 말이다.

그래서 해외의 다른 선진국의 사례도 있는지 확인하였다.

캐나다에서 나온 논문인데 캐나다 데이터가 아니라 이전에 나온 주로 유럽에서 나온 데이터를 가지고 조사한 내용인데, 여기서도 전립선비대증의 대표적인 수술법인 경요도전립선절제술(TURP) 을 처음부터 시행하는것이 비용대비 효과가 좋았다고 한다. (2)

(참고문헌 2에 나오는 표. 외국데이터임)

따라서 경제적인 관점만 보고 이야기하자면, 최근 수술법이 발달하면서 비용대비 효과가 수술하는것이 더 나은 경우가 많지만, 앞서도 이야기했듯이 수술에 대한 부작용이 더 클수도 있고, 일률적으로 환자에게 적용할수 있는 문제가 아니라 개개인의 증상및 사정에 따라서 치료법을 적용해야 하기 때문에, 가장 좋은 것은 치료를 담당하는 의사 선생님께 직접 진료를 받는 것이 좋겠다.

[참고문헌]

1. Ahn HS, Kim SJ, Choi JB, et al. Long-term cost comparison between surgical and medical therapy for benign prostatic hyperplasia: a study using hospital billing data. BJU Int. 2018 Oct 10. doi: 10.1111/bju.14584. [Epub ahead of print]

2. Erman A, Masucci L, Krahn MD, et al. Pharmacotherapy vs surgery as initial therapy for patients with moderate-to-severe benign prostate hyperplasia: a cost-effectiveness analysis BJU Int. 2018 Nov;122(5):879-888. doi: 10.1111/bju.14520. Epub 2018 Sep 11.