비뇨기과 개원의 두진경

많은 여성들이 50대 전후가 되면 여성호르몬이 없어지는 갱년기 증상으로 인해서 고생을 하는 여성분들이 있다. 잘 아시다시피 갱년기 증상은 얼굴이 화끈거리고 갑자기 붉어지고(얼굴 홍조, hot flash), 갑자기 덥고 땀나기도 하고, 감정기복이 있으면서 심하면 우울증까지 올수도 있다. 또한 갱년기증상은 배뇨증상도 있을수 있는데, 보통은 소변을 자주 보러가고 급하게 소변을 보는 배뇨증상이 있기도 한다.

일반적으로는 이런 갱년기 증상의 경우 원인으로는 폐경때문에 그런 것이기 때문에 보통은 여성 호르몬을 투여하여 치료하는게 현재의 치료인데, 여성호르몬을 인위적으로 투여하면 체내에서 생셩되는것과는 달리 여러가지 문제점이 있을수 있다. 일반적인 부작용으로는 질출혈, 자궁내막암이나 유방암 등이 좀 증가될수 있다고 하고, 혈액이 좀 끈적이는 정맬혈전증으로 인한 여러가지 증상도 있을 수 있다.

이러한 부작용때문에 여성호르몬제대신 다른 약물치료를 할수 있는데, 최근 조금 효과가 있는것중 하나가 비뇨의학과에서 쓰는 과민성방광(overactive bladder) 약물이다.

여성들이 나이가 들면 들수록 소변을 자주 보고 급하게 보는 배뇨증상이 심해지는데 이런 과민성방광 증상을 치료하기 위한 약이 여러종류가 나와 있는데, 그중 옛날에 나와서 지금은 부작용으로 그닥 잘 쓰이지 않는 oxybutynin 제제가 갱년기 증상중 얼굴이 갑자기 화끈거리고 붉어지는 증상에 효과가 있는 결과가 있다.

2016년도에 미국에서 나온 데이터인데, oxybutynin 15mg 서방형 제제를 하루 한번씩 투여해보니 여성갱년기증상중에 얼굴이 갑자기 붉어지고 화끈거리는 증세가 상당히 좋아졌다는 결과이다. (참고문헌 1)

(참고문헌 1에 나오는 표)

조금 더 옛날 연구결과에서는 oxybutynin 5-10mg 을 하루 복용으로 여성 갱년기 증상중 땀이 갑자기 많이 나는 다한증 (postmenopausal hyperhidrosis) 에도 효과가 있다는 보고도 있다. (참고문헌 2)

즉 위의 결과를 종합해보면, 소변을 자주 보고 급하게 보는 과민성방광 여성환자의 경우에 얼굴이 화끈거리고 빨개지는 증세와 다한증이 있을때 oxybutynin 이 배뇨증상과 갱년기 증상 두개에 모두 효과가 있을 수 있는 좋은 약제일수 있다는 것이다.

일반적으로는 남성의 경우 갱년기 증세가 심하지 않다고 알려져 있지만, 특히 전립선암으로 남성호르몬 차단요법을 시행하고 있는 남성환자의 경우에도 여성갱년기증상처럼 똑같이 얼굴에 홍조 증세가 있을수 있는데, 이때도 oxybutynin 2.5mg 을 하루 두번씩 복용하니 아주 좋아졌다는 결과도 최근 나오고 있다. (참고문헌 3)

물론 oxybutynin 약제도 부작용이 어떤 환자의 경우 심할수 있는데 가장 흔한 부작용은 입이 자꾸 마려워서 물을 삼키는 증상(dry mouth)와 변비(constipation)이 심할수 있다. 

따라서 갱년기 증상으로 얼굴 홍조(얼굴 붉어짐)가 심하고 땀이 많이 나는 환자들은, 특히 과민성방광이 있는 여성환자를 대상으로, 호르몬 대체제로 oxybutynin 제제를 복용하면 두마리의 토끼를 잡을 수 있는 좋은 약제 선택이 될수도 있을것 같다.

물론 담당의사와 상의하는 것이 가장 첫번째로 중요할 것이다. 

[참고문헌]

1..Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group. Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause. 2016;23:1214-1221.

2. Kim WO, Kil HK, Yoon KB et al. Treatment of generalized hyperhidrosis with oxybutynin in post-menopausal patients. Acta Derm Venereol. 2010;90(3):291-3. 

3. Smith TJ, Loprinzi CL, Deville C. Oxybutynin for Hot Flashes Due to Androgen Deprivation in Men. N Engl J Med. 2018;378(18):1745-1746. 

보통 어떤 질환이 있을때 약물치료와 수술이 있으면 일반적으로는 약물치료를 먼저 하다가 정 안될때 수술로 전향하는 경우가 많다. 수술이 100% 효과를 기대할수도 없고, 수술에 대한 부작용이 약물에 의한 부작용보다 훨씬 크고, 또한 비용도 수술이 처음 보기에는 꽤 커 보이기 때문이다.

그런데 요새는 대부분 질환들이 꾸준히 장기간 약물복용하는 경우가 많아지면서 과연 평생 약물복용하는 것이 수술에 비해서 경제적인 효과가 있는지 궁금한 경우가 많아졌다.

전립선비대증의 치료 역시 평생 약물치료를 하는 경우도 있고, 어떤 경우는 수술을 먼저 하기도 한다. 과연 이때 경제적인 관점에서 약물치료를 하는 것이 나은건지, 아니면 수술이 더 나은건지 이전부터 궁금해 하는 경우가 있었다.

앞서 이야기했듯이 어떤 치료방법을 결정할때 약물치료가 좋은지, 수술이 좋은지는 경제적인 관점 뿐만 아니라 부작용 유무도 확인해야 하고, 어떤 환자에게 어떤 치료가 좋을지는 일률적으로 이야기하기는 불가능하다.

그러나 여기서는 경제적인 관점만 이야기해보고자 한다.

최근에 아주대의대에서 우리나라의 데이터를 발표했는데, 전립선비대증 환자를 대상으로 약물치료와 수술적 치료의 비용을 연도별로 조사했다.

물론 처음에는 약물치료비가 비용대비 효과가 아주 컸지만, 5년이상 시간이 지나가면서 5년뒤부터는 수술적 치료의 비용대비 효과가 약물치료보다 더 커지는 것을 확인했다고 한다. (1)

(참고문헌 1에 나오는 표. 우리나라 데이터)

혹자는 반론하기를, 울나라는 약제비 비중이 크고, 의료비가 선진국보다 싸기 때문에 수술비가 선진국보다 싸서 우리나라만의 특수한 상황이라고 이야기할수도 있다. 물론 일리있는 말이다.

그래서 해외의 다른 선진국의 사례도 있는지 확인하였다.

캐나다에서 나온 논문인데 캐나다 데이터가 아니라 이전에 나온 주로 유럽에서 나온 데이터를 가지고 조사한 내용인데, 여기서도 전립선비대증의 대표적인 수술법인 경요도전립선절제술(TURP) 을 처음부터 시행하는것이 비용대비 효과가 좋았다고 한다. (2)

(참고문헌 2에 나오는 표. 외국데이터임)

따라서 경제적인 관점만 보고 이야기하자면, 최근 수술법이 발달하면서 비용대비 효과가 수술하는것이 더 나은 경우가 많지만, 앞서도 이야기했듯이 수술에 대한 부작용이 더 클수도 있고, 일률적으로 환자에게 적용할수 있는 문제가 아니라 개개인의 증상및 사정에 따라서 치료법을 적용해야 하기 때문에, 가장 좋은 것은 치료를 담당하는 의사 선생님께 직접 진료를 받는 것이 좋겠다.

[참고문헌]

1. Ahn HS, Kim SJ, Choi JB, et al. Long-term cost comparison between surgical and medical therapy for benign prostatic hyperplasia: a study using hospital billing data. BJU Int. 2018 Oct 10. doi: 10.1111/bju.14584. [Epub ahead of print]

2. Erman A, Masucci L, Krahn MD, et al. Pharmacotherapy vs surgery as initial therapy for patients with moderate-to-severe benign prostate hyperplasia: a cost-effectiveness analysis BJU Int. 2018 Nov;122(5):879-888. doi: 10.1111/bju.14520. Epub 2018 Sep 11.

오늘 외신을 보니 남아공 대학생들이 사람의 소변으로 벽돌을 만들었다는 기사를 봤다. 기사를 보면서 만드는 과정이 요로결석 발생하는 기전과 매우 비슷해서 좀 관심있게 읽어보았다.

(사진출처 : BBC news 홈페이지)

기사를 보면 사람의 소변으로 벽돌을 만들때 3가지 과정을 이용한다고 한다. (참고문헌 1)

1. 우선 사람의 소변을 석회(lime, calcium hydroxide, Ca(OH)2)로 채워져있는 플라스틱 통에 모으면, 소변과 석회 화합물이 인산칼슘(calcium phosphate)로 만들어져서 해로운 세균을 죽이고, 비료로 이용될수도 있다고 한다.

2. 위의 인산칼슘(비료)을 제거한 액체부분을 소변의 요소(urea)를 분해할수 있는 세균(bacteria)와 모래(sand)를 섞으면, 세균이 소변을 분해해서 탄산칼슘(calcium carbonate, CaCO3) 을 만든다.

3. 이 탄산칼슘이 같이 들어간 모래(sand)와 함께 벽돌모양형태로 약 2-6일정도 놔두면 우리가 흔히 볼수 있는 모양의 벽돌이 만들어진다고 한다. 

(출처 : https://www.thesouthafrican.com/uct-brick-urine-how-does-it-work/)

위에서 말한 그 기전이 비뇨의학과(비뇨기과)에서 요로결석이 생기는 기전중 하나를 그대로 따라 한 경우이다. 

사람에게 발생하는 요로결석의 성분은 다양하게 있는데, 그중 요로결석의 크기가 상당히 큰 경우가 사슴뿔결석(staghorn stone)이라고 하는데 이것의 원인이 사람의 소변으로 벽돌을 만드는 세균때문에 발생한다.

보통 요소분해균(urea-splitting organism)이 소변에 있으면 소변의 요소를

(NH2)2CO + H2O -> 2NH3 + CO2

로 바꾸면서 다음반응이 일어난다.

NH3 + H2O -> NH4 + OH- 

바로 위 반응으로 인해서 OH- (수산화기) 때문에 소변이 알칼리성으로 변하게 된다. 

바로 위의 반응이 아래 그림과 같은 과정을 수없이 거치면서 요로결석이 생긴다.

(출처 : Cambell's Urology)

위와 같은 감염으로 생기는 요로결석은 아래 사진처럼 돌크기가 엄청 커져서 발견되는 경우가 많다. 

(출처 : medigate.com & stonedisease.org)

보통 이런 감염결석(infection stone)을 일으키는 가장 많은 원인균으로는 proteus mirabilis 이긴 하지만 그외에도 수많은 균들이 요소를 분해할수 있는 균들로 알려져 있다.

앞서서 사람의 소변으로 벽돌을 만든 과학자들은 그럼 어떤 균으로 만들었을까?

인간에게 생기는 proteus mirabilis 를 가지고 만들었을까? 

참고문헌 :

1. https://www.livescience.com/63928-bio-brick-pee-south-africa.html

이전에도 수차례 이야기 했지만, 물 하루에 8잔 먹을 필요가 전혀 없다.

물 많이 먹어야 한다는 언론이나 건강 관련자들의 잘못된 신념을 좀 깨부셔보면,

1. 물을 하루 8잔 먹어야 한다?

전혀 근거없는 이야기임.

설명 : 이전 나의 글 (http://www.urologist.kr/358) 에 보면 하루 물 8잔 이야기는 잘못되었다고 확인 가능하다.

2002년도에 논문으로도 나왔다. [참고문헌]

(출처 :

http://butterbeliever.com/8-reasons-not-to-drink-8-glasses-of-water-a-day/)

8가지 이유는 아니네? 

2. 갈증날때까지 기다리는건 너무 늦는다?

아니다.

설명 : 우리몸은 전해질 농도가 일정하게 유지되어 있는데, 전해질 농도가 2%만 증가해도 갈증으로 몸의 신호를 느낄수 있다. 탈수는 전해질농도가 5%이상 증가되는 경우 (몸무게가 3% 이상 감소) 이기 때문에 갈증신호를 먼저 느낀다.

또는 전해질 농도 (plasma osmolality)가 294mosmol/kgH2O 이상이면 갈증이 생기고, 탈수는 전해질 농도가 302mosmol/kgH2O 이상인 경우이다.

3. 소변색깔이 진하면 탈수증상이다?

아니다.

설명 : 사람의 정상적인 소변의 상태는 하루 1500ml 보면서 농도가 600mosmol/kgH2O 이다. 이때 소변색깔은 소변색깔이 dark yellow 즉 좀 진한 노란색이고 우리몸의 전해질수치 및 물의 상태는 정상상태이다.

4. 물을 많이 먹어야 신장기능(GFR, glomerular filtration rate)을 유지할수 있다?

아니다.

체중의 5%이상이 감소하는 아주 심한 탈수일때는 신장기능(GFR)이 감소한다. 그리고 보통은 1리터의 물을 먹으면 항이뇨호르몬(vasopressin) 분비 감소로 오히려 신장기능이 감소할수도 있다.

[참고문헌] 

Valtin H. "Drink at least eight glasses of water a day." Really? Is there scientific evidence for "8 x 8"? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2002 Nov;283(5):R993-1004.