비뇨기과 개원의 두진경

최근 트친 의사선생님께서 과민성방광에 보톡스를 쓰는 치료방법도 있냐고 반문하는 경우가 있어서 이에 대해서 한번 이야기를 하고자 글을 써본다. 이전에도 한번 비뇨기과에서 보톡스를 쓴다고 이야기를 잠시 했지만, 그때는 매우 초창기였고, 지금은 비뇨기과에서 과민성방광에 대한 치료방법으로 보톡스 치료가 요새 이슈가 되어 있다.

안그래도 2015년 올해 미국비뇨기과학술대회에서 과민성방광에 대해 보톡스 치료방법에 대한 이야기가 참 많이 나왔다고 한다.

                             (출처 : 미국 alllergan 사 홈페이지)

보톡스(Botox®)은 사실 미국 앨러간사(Allergan Inc.)의 제품 이름으로 원래 성분명은 보툴리눔톡신(botulinum toxin) 이다. 이 보툴리눔 톡신도 여러 종류가 있는데, 앨러간사의 보톡스제품의 성분을 따로 onabotulinumtoxinA 라고 쓴다. 원래는 클로스트리디움 보툴리눔 세균 (clostridium botulinum) 이 만들어내는 신경독인데, 이것을 치료목적으로 개발해서 처음에는 근육경련장애에 쓰다가 요새는 미용목적으로 주름이나 사각턱에 많이 쓰이고 있다.

비뇨기과에서는 다양한 질환에 보톡스 치료방법이 있는데, 전립선비대증부터 시작해서 배뇨근괄약근 협조장애(detrusor sphincter dyssynergia), 간질성방광염(interstitial cystitis) 및 과민성방광 (overactive bladder) 질환에 쓰인다.

그런데 이중에 미국 식품의약품안전청(FDA) 에서 배뇨근괄약근협조장애(detrusor sphincter dyssynergia)에 처음으로 보톡스 치료방법을 공식적으로 인정했고 이후 2013년에 드디어 과민성방광(overactive bladder)에 보톡스 치료법을 공식 적응증으로 인정했다.

사실 과민성방광에 대한 치료법으로 가장 우선적으로 고려해야 하는 치료법은 약물치료이지만, 약물치료가 대부분 입마려움증과 변비등으로 약을 제대로 먹지 못하는 분들이 꽤 많다. 그래서 이에 대한 치료법으로 나온 것이 보톡스 치료법이다. 따라서 약물복용으로 효과를 보지 못하거나 약에 대한 부작용으로 고생하는 분들에게는 보톡스 치료법이 최선이다.

과민성방광에 대한 보톡스 치료는 방광을 국소마취 한다음에 직접 방광내시경을 사용하여 의사가 방광 이곳저곳을 보톡스 1병 (100 unit)를 20군데 골고루 주사로 찔러서 보톡스를 주입한다.

이것의 효과는 허가받기 위한 3상연구에서 약 62.8% 환자에서 효과가 있었다고 한다. [참고문헌 1] 부작용으로 가장 흔한 것은 방광염(UTI)과 소변못보는 요폐(acute urinary retention)인데 각각 24.1%, 5.8% 였다고 한다. 요폐로 자신이 스스로 도뇨(CIC)를 해야 하는 환자는 약 6.9% 였다고 한다.

올해 2015년 비뇨기과학회에서 과민성방광에 대한 보톡스 치료법이 이슈였는데, 829명의 과민성방광환자에게 보톡스를 2009년부터 2014년까지 장기간 투여했을 때 약 78~81%정도 치료효과가 있었으며 평균 7.6개월 지속되어서 그때마다 보톡스치료를 반복했다고 한다. 5년간 계속 반복치료하는동안에 앞서 알려진 부작용(방광염과 요폐)의 빈도는 증가되지 않고 비슷하게 유지되어 안전한 치료법으로 확인되었다고 한다. [참고문헌 2]

또한 3상 연구결과에서 소변을 못보는 요폐증상이 5.8%정도였다고 하지만, 실제 임상에서 292명 의 과민성방광환자에게 2010년부터 2014년까지 장기간 보톡스치료를 했을 때 약 25% 환자가 소변을 보지 못하는 요폐증상이 있어서 자가도뇨를 해야 했었다고 한다. [참고문헌 2] 그러나 3/4 환자들이 보톡스 치료법에 대해 만족하고 있었으며 이러한 부작용이 있어도 절반 이상의 환자가 치료를 계속 지속하였다고 한다.

종합해보면 과민성방광 환자에게서 보톡스 치료법은 약물치료로 효과가 없거나 부작용으로 약물복용을 제대로 못하는 사람들에게 사용할 수 있으며, 보통 6개월~9개월마다 반복적으로 보톡스를 방광에 주입해야 하고, 부작용으로는 방광염과 소변을 못보는 요폐 증상이 있으므로 보톡스 치료전에 환자 스스로 자가도뇨를 할수 있도록 교육받아야 한다.

보톡스 치료법은 현재 우리나라에서 인정 비급여로 되어 있어서 보톡스 약값을 환자본인이 전액 다 지불하고 있지만 아마 조만간 보험적용이 가능할것으로 예상되기 때문에 보험적용이 되면 좀 더 싸지지 않을까 한다.

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2009/02/18 - 비뇨기과에서도 보톡스를 씁니다.

[참고문헌]

1. Chapple C1, Sievert KD, MacDiarmid S, et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013 Aug;64(2):249-56.

2. 2015 American urological association annual meeting. 

이전에는 먹는 경구용 피임약이 여성용밖에 없었지만, 남성의 경우는 먹는 피임약이 없어서 다른 방법을 이용하곤 했는데, 최근 심심치 않게 남성용 경구 피임약 기사가 많이 나오고 있다. 오늘도 보니 인도네시아에서 젠다루사(gendarussa)에서 추출한 약물로 99% 피임효과를 보였다는 기사가 보여 남성용 경구 피임약에 대한 이야기를 한번 해보고자 한다.

        (남성용 피임약으로 개발된 물질이 추출된 젠다루사 식물, 출처 : 위키피디아)

남성의 피임방법은 잘 알려진 것은 딱 2개밖에 없다. 콘돔과 정관수술이다. 콘돔은 가장 안전하고 성병예방도 어느정도 가능하지만 상대적으로 높은 피임실패율과 성적감각 둔화 같은 부작용때문에 사용을 꺼려하는 경향이 있고, 정관수술은 가장 확실한 피임효과를 자랑하고 있지만 수술에 대한 부작용과 두려움 때문에 선택을 망설이는 경우가 많다.

최근에는 위의 두개의 방법외에 여러가지 남성용 피임방법이 개발되고 있는데, 가장 많이 연구되고 있는 방법은 외부에서 남성호르몬을 투여하는 방법이다. 즉 우리몸에 남성호르몬을 투여하게 되면 뇌의 호르몬 작용으로 고환에서 정자가 생산중단되는 방법을 쓰는데, 최근 박태환 도핑사건으로 잘 알려진 주사제도 있고 먹는 약도 있고 몸에 붙이는 패치 방법등 다양한 방법으로 남성호르몬을 투여한다. 남성호르몬을 투여해서 남성의 정자 생산을 보통 정자 1ml 당 1백만 마리 이하로 낮추면 불임이 될 가능성이 높다고 한다.

그런데 남성호르몬을 외부에서 투여하면 잘 알려진 여러가지 부작용등이 있기 때문에 이 부작용 발생을 줄이면서 피임효과를 높이는데 지금 주력하고 있다.

비 호르몬 방법으로는 우선 목화나무에서 추출된 Gossypol, 중국약제 성분인 triptolide, indenopyridine, 항암제인 lonidamine, 비타민 A, 칼슘 길항제, Na/H exchanger 등등 많은 제제들이 나오고 있으나 매우 낮은 피임 효과를 보이고 있어서 단지 동물실험 등으로 끝나는 경우가 많고 임상시험은 전무한 상황이다.

콘돔과 정관수술을 제외한 나머지 남성의 피임방법은 이렇게 많은 제제가 제약회사에서 연구되었다가 피임효과가 그리 높지 않고 여러가지 부작용 때문에 2006년 이후부터는 제약회사에서 전혀 투자를 하고 있지 않고 WHO나 비영리재단에서 현재 연구를 지원하고 있다고 한다. 

오늘 기사에 나온 인도네시아에서 개발된 젠다루사에서 나온 제제가 99% 효과를 보였다고 하지만, 과연 콘돔이나 정관수술을 대체할만한 효과를 보여줄 수 있을까? 아니면 앞서 이야기한 수많은 제제와 비슷하게 잠시 한번 기사만 떴다가 더 이상 연구되지 않을 그런 운명일까?

좀 더 기술이 발전되면 콘돔과 정관수술을 능가할만한 간편한 남성의 피임방법이 나오겠지만, 개인적인 의견으로는 아직까지는 그런 방법이 보이지 않는다. 

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이전에 비행기 응급상황에서 닥터콜이 왔을때 그 책임소재에 대한 이야기를 두번정도 했었다. 사실 책임문제만 따지고 들면 의사입장에서는 닥터콜이 있을때 바로 나가기가 어려운 경우가 많은데, 그래도 아직까지는 의사로서의 책임감때문에 모든 의사들이 닥터콜에 응하면서 잘 해결되는 경우가 많고 이에 대한 기사도 심심치않게 나온다.

의사로서 자기 병원이 아닌 비행기 내부의 아주 제한된 공간에서 제대로 된 의료기기가 없는 상황에서 환자의 상태를 확인하고 치료하는건 매우 어려운 일이다. 또한 이 환자의 상태가 과연 비행기 회황까지 결정해야 할 상황이라면 닥터콜에 응한 의사로서는 굉장히 힘든 일이 아닐까?

다행이 2013년도에 유명한 의학저널인 NEJM 에서 닥터콜에 대한 논문을 게제하면서 일반적으로 의사가 해야 할 처치에 대한 수칙을 밝힌게 있어서 나에게도 도움이 될까 해서 해석해서 기록해본다.

일반적인 처치에 대해서는

환자가 실신을 했을때 처치방법으로는,

환자가 가슴통증이나 심계항진을 호소하는 경우에는,

아마도 책임소재등을 위해서 가장 중요한건 반드시 지상의 항공기 메디컬 센터와 항상 연락을 취하면서 상의하고 모든것을 지상의 항공기 메디컬 센터가 결정하도록 도우는것이 좋을것 같네요.

<원문은 아래>

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2014/10/26 - 비행기 기내에서의 닥터콜에 대한 두번째 이야기

2013/08/29 - 비행기 기내 닥터 콜 (doctor call) 에서 책임소재에 대한 글

[참고문헌]

Peterson DC1, Martin-Gill C, Guyette FX, et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med. 2013 May 30;368(22):2075-83.

진료실에도 그렇지만, 인터넷에서도 질문하는 경우중 자신의 음경이 과연 정상이냐? 라는 질문이 참 많은 것 같다. 내 블로그에서도 보면 검색어로 음경크기에 대한 검색어로 오는 경우가 상당히 많다.

이전에 한번 음경크기에 대해서 올렸는데, 당시에는 종합된 결과가 없어서 나름 스스로 여러 논문을 종합해서 실제로는 음경크기가 사람들이 생각하는 것만큼 그리 크지 않고 우리나라 사람들도 그리 작은 것은 아니다라는 취지의 글을 한번 올렸었는데, 올해 음경크기에 대해 종합한 연구결과가 하나 나왔다.

지금까지 나온 결과를 모두 종합한 결과인데, 총 20개의 전세계에서 나온 논문결과를 종합하였다. 다행히 우리나라 데이터 결과도 하나 들어가 있다. 전세계 10,704명의 남성의 음경크기를 종합했다고 한다. (참고문헌 1)

자 결과를 보자.

그냥 발기되지 않은 상태의 음경의 길이는 평균 9.16 cm.

음경을 잡아당겼을 때의 음경의 길이는 평균 13.24 cm.

발기되었을 때의 음경의 길이는 평균 13.12 cm.

이라고 한다.

오잉? 생각보다 그리 크지 않은것 같다. 

또한 의학적으로 저렇게 잰 길이는 단순히 피부에서 튀어나온 음경의 길이만 잰게 아니라, 피부속의 골반뼈부터 귀두 끝까지 재는 것이기 때문에 아마도 피부에서 튀어나온 음경의 길이만 잰다면 저거보다 1cm 정도는 더 작아져야 하지 않을까?

덧붙여서 알려지기로는 아프리카 흑인들의 음경이 가장 길고 동양인의 음경이 가장 짧다고 이야기하고 있지만, 위 연구에서 보면 인종간의 차이가 없다고 분명히 밝히고 있다.

또한 음경의 길이는 자신의 신장(Height)과 비례하는 경향이 있었지만 (consistent weak but significant correlation, r=0.21 ~ 0.31), 그외 몸무게, 체질량지수(BMI), 손가락 길이, 고환의 크기, 발크기, 나이랑은 별로 상관이 없다고 한다.(inconsistent or weak)

따라서 실제로 음경의 길이가 작아서 고민하는 분들도 분명 있겠지만 위의 평균을 보면 아마 대부분의 남성의 경우 음경의 길이는 거의 정상이지 않을까?

특히 여성의 85%는 자신의 성파트너의 음경 크기에 대해서 만족하고 여성의 15%만이 자신의성파트너의 음경크기에 불만족한다고 밝혔지만, 남성의 55%는 자신의 음경 크기에 대해서 불만족한다고 알려져 있는데 (참고문헌 2), 남성들이 위와 같은 사실을 알고 자신의 음경크기에 대해서 너무 불만족하지 않았으면 한다.

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[참고문헌]

1. Veale D1, Miles S, Bramley S, et al. Am I normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis length and circumference in up to 15 521 men. BJU Int. 2014 Dec 8. doi: 10.1111/bju.13010. [Epub ahead of print]

2. Eisenman R. Penis size: Survey of female perceptions of sexual satisfaction. BMC Womens Health. 2001;1(1):1.