비뇨기과 개원의 두진경

현대사회에 첫 성관계를 하는 나이가 외국만 상당히 빠른게 아니라 우리나라에서도 이전에 비교할 수 없을 정도로 상당히 빨리 하는 느낌이다. 진료실에서도 성관계 후에 성병으로 진료받는 연령이 점점 낮아지면서 가끔 그 나이를 알고는 정말 놀라는 경우가 왕왕 있었다.

적절한 첫 성관계 나이가 있을까? 이것은 아마도 의학적인 문제가 아니라 그 사회의 가치관 및 철학에 관한 문제일 듯 하다.

첫 성관계를 하는 평균 나이가 전세계적으로 어떻게 될까? 사실 이에 대한 통계가 있을까? 하고 좀 의문이었는데, 찾아보니 2005년에 조사한 데이터가 있었다. www.data360.org 에서 나오는 통계인데, 우리나라는 없어서 좀 아쉬웠다.

(출처 : www.data360.org)

데이터를 보면 전세계적으로 첫 성관계를 하는 평균 나이는 17.3 세였다. (외국 기준이므로 아마도 만 나이일 것으로 생각된다.) 첫 성관계를 하는 평균 나이가 가장 빠른 나라는 아이슬란드인데 평균 15.6세였으며, 두번째는 15.9세인 독일이었다.

미국은 평균 16.9세때 첫 성관계를 가지는 것으로 나와 있으며, 일본의 경우는 17.2세라고 하고, 중국은 18.3세라고 한다. 대체로 서양국가가 좀 빠른 것으로 나와 있으며, 아시아권 나라가 대부분 느린 것으로 나와 있다. 가장 느린 나라는 인도로 평균 19.8세였다.

우리나라는 공식적인 통계는 없지만, 올해 한국여성 100명을 설문조사 했을때 평균 21.5세에 첫 성관계를 가지는 것으로 모 언론사에서 기사화되었다.

그럼 의학적으로는 첫 성관계가 빨라지면서 나타나는 문제점들이 뭐가 있을까?

아쉽게도 첫 성관계를 하는 나이가 빨라지면 빨라질수록 의학적으로는 좀 나쁜 영향이 있는 것으로 발표되고 있다. 첫 성관계를 하는 나이가 빨라지면서 콘돔이라는 피임기구를 잘 사용하지 못하고, 다양한 성파트너와 성관계를 하는 경향으로 안전한 성관계가 되지 못해서 여러가지 성병등이 발생할 수 있다.
또한 보호받지 못한 성관계로 십대에 임신을 할 수도 있으며, 원치 않는 임신에 따른 여러가지 정신적인 충격 등이 발생할 수 있다.

위의 문제점을 해결하기 위해서는 성교육을 잘 시켜줘야 하는데, 우리나라는 특히 공개적으로 성관계에 대한 이야기를 하지 않는 분위기라 성교육에 대한 내용도 잘 해주지 못하는 경우가 많은것 같다. 성에 대해서 좀 더 사회가 더 공개적인 분위기로 되어야 성교육도 잘 되지 않을까…

오늘 국회에서 성폭행범에게 물리적 거세에 대한 법안을 제출했다는 이야기를 어떤 의학기자에게 듣고 이에 관련된 글 하나 올린다. 전에도 어린이 성폭행범 사건 때문에 화학적 거세에 대한 이야기를 몇번 쓴적이 있는데, 이번에는 물리적 거세가 이야기가 많이 되고 있는 모양이다.
그래서 물리적 거세에 대한 이야기도 한번 해보기로 한다.

Ersatz by Underpuppy

(위 사진처럼 음경을 자르는게 아니라 고환만 자르는게 물리적 거세입니다.)

우선 일반인들이 잘 모르고 있는 것 중에 하나는 물리적 거세라는 말이 음경과 고환을 몽땅 다 잘라 없애버리는 것으로 알고 있는 경우가 많은데, 사실은 아니다.

 물리적 거세는 의학용어로는 surgical castration이라고 이야기하기도 하는데, 남성호르몬을 만드는 양쪽 고환만 제거하는 것이다. 물리적 거세를 하더라도 성관계시 직접적인 삽입에 필요한 음경은 그대로 남아 있다는 것이다. 물론 남성호르몬이 거의 없어지므로 시간이 지남에 따라 음경이 퇴화되면서 음경크기가 좀 작아질 수는 있는데, 이건 화학적 거세에서도 마찬가지이다.

물리적 거세를 의학적으로 성폭행범에게 처음으로 쓴 의사는 1800년대 후반에 미국의 인디아나주의 Harry Sharp 의사가 180명의 성폭행범에게 성적인 충동을 줄이기 위해 물리적 거세를 시행하였고, 이런 이유로 미국에서 인디애나주가 성폭행범에게 거세라는 법적인 조치를 취하게 된 첫번째 주가 되었다고 한다. 이후 20세기 초반 우생학적인 영향으로 이런 성폭행범의 기질이 유전된다라고 하는 믿음으로 성폭행범의 자식을 낳지 않도록 하기 위해 미국 대법원에서 물리적거세에 대한 법적인 조치를 취하게 되었고, 이후 오늘날 미국의 13개 주에서 성폭행범에게 거세를 하게 되었다.

이후 의학이 발달하면서 약물로 거세를 할수 있는 방법이 나오게 되면서 현재에는 대부분 약물을 이용하는 화학적거세를 하는 것이 기본으로 되었으며, 미국 13개주에서 대부분은 화학적거세를 하면서 물리적 거세는 원하는 사람만 하도록 되어 있으나, 유일하게 텍사스 주만 물리적 거세만 강제적으로 하는 것으로 되어 있다.
유럽의 경우 유일하게 체코에서만 물리적 거세를 강제적으로 하고 있다.

이전 블로그 글에서 성폭행범에게 거세라는 법적인 조치를 취했을 때 재발률이 17.5%에서 11.1%로 떨어진다고 했던 review 논문을 소개했었는데, 여러 논문을 종합한 이 논문에서 밝히기로는 화학적 거세보다 물리적 거세가 좀 더 효과가 있는 것으로 보이지만, 논문 대부분은 화학적 거세였으며, 물리적 거세는 법적 혹은 윤리적 문제로 대상수가 작아서 결과가 왜곡될 가능성으로 제외하였다고 한다.

따라서 물리적 거세에 대한 효과는 통계적인 결과를 낼만큼 대상수가 그리 많지 않은데, 덴마크의 1960년대에 900명의 성폭행범에게 물리적 거세를 하니 재발률이 80%에서 2.3%로 뚝 떨어졌다는 결과도 있다고 한다.

과연 우리나라도 물리적 거세가 시행될 수 있을까?

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2009/10/07 - 화학적 거세를 할때 이용하는 약물과 방법들. 

2009/10/01 - 성폭행범에게 거세를 하면 성폭행 재발이 줄어들까? 

2008/09/09 - 아동성폭행범에게 시행하는 화학적 거세란 무엇일까?

[참고문헌]

1. Scott CL, Holmberg T. Castration of sex offenders: prisoners' rights versus public safety. J Am Acad Psychiatry Law. 2003;31(4):502-509.
2. Schmucker M, Lösel F. Does sexual offender treatment work? A systematic review of outcome evaluations. Psicothema. 2008 Feb;20(1):10-19.
3. The NY Times. Europeans Debate Castration of Sex Offenders. March 10, 2009

포경수술에 대해서 이전에도 좀 글을 쓰긴 했지만, 오늘 본 미국소식발에 보니 미국소아과학회에서 공식적으로 포경수술에 대한 장점을 인정하는 발언을 해서 한번 더 포경수술에 대해서 쓸 기회가 생겼다.

미국소아과학회 (American Academy of Pediatrics, AAP)는 포경수술(circumcision)에 대한 입장을 1999년도부터 2005년까지 발표된 공식입장에 따르면, 아이와 부모는 포경수술에 대한 장점과 단점을 잘 듣고 아이와 부모 스스로 결정하는 것이 바람직하다라는 굉장히 중립적인 입장이었다. 수술을 직접 해야 하는 비뇨기과학회가 아니라 수술과는 상관없는 소아과학회였기 때문에 수술에 대한 학회 자체의 좀 꺼리는 분위기를 고려했을 때 당연한 결정일수도 있을 것이다.

그러나 2007년부터 새로운 포경수술에 대한 공식입장을 정리하기 위해 태스크포스팀이 미국소아과학회에서 만들어졌다는 소식을 들었을 때 개인적으로 생각했을 때 포경수술에 대한 여러가지 의학적인 장점들이 많이 나오고 있기 때문에 미국소아과학회에서도 중립적인 입장에서 아마 좀 더 포경수술 찬성쪽으로 입장정리되지 않을까 생각을 지금까지 해오고 있었다.

과연 방금..아니 어제 2012년 8월 27일에 미국소아과학회에서 공식적은 입장을 자신들의 공식 저널인 Pediatrics에 발표했는데, 핵심적인 내용을 소개하자면 이렇다. (참고문헌 1)

• 1995년부터 2010년까지 1000건 이상의 연구결과를 종합해봤을 때, 포경수술의 위험이나 부작용은 드물고 작은 문제인 반면에 포경수술의 의학적인 잇점은 이보다 크다. (에이즈 및 성병 예방)

• 이러한 의학적인 잇점이 모든 이들에게 의무적으로 포경수술을 해야 하는 정도까지 충분히 많지는 않지만, 의학적인 잇점으로 부모가 포경수술을 선택할 수 있도록 도움을 주어야 하며 미국의료보험에서 충분히 이에 대한 보상을 할 정도의 의학적인 근거는 있다.

이전 블로그 글에서도 썼지만, 최근 포경수술이 전립선암 예방효과도 있다는 연구결과가 나왔고 (참고문헌 2), 며칠전에는 미국의 포경수술이 10%가 감소했을 때 10년간 건강관련지출이 44억달러가 순수하게 증가할것이라는 연구결과도 발표되었고 (참고문헌 3), 이제 미국소아과학회에서도 포경수술의 의학적인 장점이 위험을 상회한다라는 소식까지 더해지면서 최근 우리들에게 포경수술에 대한 소식이 쓰리콤보로 다가왔다.

원래 미국 18개 주에서 Medcaid라는 공공보험이 포경수술에 대한 보험을 폐지했지만, 미국소아과학회의 이런 입장변화에 따라 어떻게 반응할지 지켜봐야 할 듯 하다.

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2010/02/14 - 포경수술이 여성의 성적 만족도에 어떤 영향을 미칠까? 

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2008/08/29 - 포경수술을 하면 성감각이 떨어질까? 

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2008/04/17 - 포경수술의 오해와 진실 

2008/02/20 - 포경수술시 주의해야 할 잠복음경

[참고문헌]

1. PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012, 585-586
2. Wright JL, Lin DW, Stanford JL. Circumcision and the risk of prostate cancer. Cancer. 2012 Mar 12. doi: 10.1002/cncr.26653.
3. Kacker S, Frick KD, Gaydos CA, Tobian AA. Costs and Effectiveness of Neonatal Male Circumcision. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Aug 20:1-9. doi: 10.1001/archpediatrics.2012.1440.

옛날에는 울나라도 인구가 급격히 증가하는 나라였으나 어느 순간부터 인구가 줄어드는 것을 걱정하는 나라가 되었다. 나역시도 6.25전후 베이비붐세대로 나와 같은 나이대만도 이전에 고3때 시험칠 때 보니 한해 고3졸업생만 100만명이 훨씬 넘었던 세대였는데, 지금은 과연 얼마나 될까?

balls to the wall by Corinna A. Carlson

하여간 나라에서도 이런 것을 걱정해서 원래 남성불임수술인 정관수술이 원래는 보험이었는데, 몇 년전부터 비보험으로 만들어버렸다. 그러나 그렇게 해도 아이걱정 때문에 정관수술을 받겠다는 사람들이 있는거 보면 대세는 아이를 적게 만드는 것인가 보다.

이에 발맞추어 여러가지 피임방법들이 나오고 있는데, 여성의 경우는 상대적으로 참 많은 피임방법이 있는 반면에 남성의 경우 피임방법이 극히 제한되어 있는 것이 불임쪽에서 보면 남성에 대한 상대적인 불평등이었다.

여성의 경우 보통 1달에 한번정도 진행되는 난자 하나만 어떻게 막으면 불임이 완성되는데, 남성은 그게 아니다. 남성에게서 매일 생성되는 엄청난 수의 정자를 다 막아야 하기 때문이다. 한번 사정할 때 보통 정상적인 남성이 1-2억마리의 정자를 내뿜는데, 계산해보면 남성의 심장 박동 한번 뛸때마다 1000마리의 정자가 생성될 정도이다.
또 남성의 정자 생성기전을 어설프게 바꿀려고 하다 보면 이에 대한 부작용으로 이 형질에 자식에게 유전적으로 물려줄 수 있는 가능성도 있다.
마지막으로 정자는 우리몸에서 보면 46XY라는 2n의 세포가 있어야 하는데 23X나 23Y만 있는 n의 유전자이기 때문에 우리몸의 면역이 이물질로 인식하는 세포이다. 즉 우리몸의 면역이 정자를 만나면 타인으로 생각하기 때문에 면역반응이 일어나는데, 이것을 피하기 위해 blood-testis barrier라고 우리몸에서 빈틈없는 장벽을 만들어 그 안에서 정자만 생성하게 해서 안전하게 배출되도록 하는데, 문제는 우리몸에 작용하는 어떤 물질이라도 이 장벽을 통과하기가 상당히 힘들다는 것이다. 약물도 마찬가지이다.

이 때문에 남성의 불임은 제한되어 있는데, 가장 많이 쓰는 방법은 콘돔을 쓰든가 아니면 성관계시 사정하기 직전에 빼는 방법을 많이 쓴다. 콘돔이야 그래도 성병을 예방할 수 있는 가능성이 있겠지만 둘다 임신을 피하는 용도로 쓰기에는 너무 실패율이 높은게 단점이다.
두번째로는 비뇨기과에서 정관수술을 받는 방법이 있는데, 이것은 수술로 인위적으로 불임상태를 만들어주는 것으로 불임을 거의 완전하게 만들어주긴 하지만, 아무래도 수술에 대한 거부감이 약간은 있는게 사실이다.

위 2개의 방법말고는 지금 이용할 수 있는 남성의 피임방법으로는 남성호르몬을 외부에서 투여하는 방법이 있다. 이것은 주사나 먹는 약, 그리고 바르는 젤 형태로 남성호르몬을 우리몸에 투여한다면 피드백반응으로 뇌에서 생성되는 정자생성호르몬을 억제하게 되고 이 때문에 고환에서 정자생성이 일시적으로 안되게 할 수 있다. 그러나 남성호르몬을 이용하는 방법은 아직 그 효과가 콘돔보다 좋다고 하지만, 정관수술처럼 확실하지는 않고, 게다가 남성호르몬을 투여함으로서 있을 수 있는 수많은 부작용문제가 있다.

남성에 적용할 수 있는 피임요법은 지금까지로는 앞에서 설명한 3개의 방법밖에는 없다. 최근 비타민 A 길항제가 약간 도움을 줄 수 있다고 알려져 잇지만 아직 엄청난 난관이 있다.

그런데 최근에 새롭게 각광받고 있는 방법이 하나 나왔다.

JQ1이라는 매우 작은 물질인데, 이물질이 앞서 이야기한 남성의 정자와 몸의 장벽인 blood-testis barrier 를 통과할 정도로 매우 작아서 이 물질이 들어가면 정자생성하는데 필요한 BRDT 라는 곳에 JQ1이 결합하여 정자생성을 방해한다는 것이다.
동물실험에서 밝혀진 바에 따르면 JQ1을 투여했을 때 정자생성을 억제할 뿐만 아니라 남성호르몬이용시 일어날 수 있는 부작용 또한 없었고, 반작용을 발생할 수 있는 FSH 뇌호르몬 상승도 없었으며, 이것을 중단하면 다시 피임효과가 사라지는 매우 좋은 방법으로 소개되고 있다.

이 JQ1이라는 물질이 인간에게 이용되려고 하면 아직 수년의 시간이 더 걸리고, 인간에게 적용되었을때는 동물실험과 다른 문제가 발생할 수도 있지만, 남성호르몬을 이용하지 않아도 된다는 장점때문에 아마도 정관수술외에 이용할 수 있는 또 다른 남성의 피임방법으로 될 가능성은 충분히 있을 것 같다.

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[참고문헌]

1. Bremner WJ. Contraception for Men: A Breakthrough New Approach. Cell 2012;150(4):667-668

2. Matzuk MM, McKeown MR, Filippakopoulos P, et al. Small-Molecule Inhibition of BRDT for Male Contraception. Cell 2012;150(4):673--684.